Сайт врача хирурга Соловьева Александра Ивановича

Хирургическое лечение грыж и желчекаменной болезни

Рубрики

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или сокращённо ГПОД и гстроэзофагеальная рефлексная болезнь — заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы. При этих состояниях возникают расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растяжение связок, фиксирующих пищевод и желудок. В результате возникает состояние, при котором верхняя часть желудка выходит в грудную полость (средостение) и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера.

Рис. 1. Нормальное положение желудка и угла Гиса (схема).

Рис. 2. Перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (схема).

Именно изменение угла Гиса и нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера вызывает заброс кислого желудочного содержимого или желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод, что приводит к воспалению слизистой оболочки пищевода, а в дальнейшем и перерождению слизистой оболочки, вплоть до возникновения рака пищевода. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, если ГПОД существует в течение 5–12 лет без лечения, то риск развития рака пищевода возрастает на 270% через 5 лет и на 350–490% — в зависимости от возраста — через 12 лет.

Под рефлюкс-эзофагитом понимают патофизиологическое состояние, при котором кислое желудочное содержимое забрасывается из желудка в пищевод и вызывает развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке.

Довольно часто грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочетается с ГЭРБ. Но в большом проценте случаев ГПОД может быть без рефлюксной болезни. В свою очеаредь ГЭРБ не не всегда сопутствует грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Характерным комплексом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является диспептических (изжога, тошнота, тяжесть в желудке, отрыжка, раздражение глотки), пульмонологических (развитие трахеобронхита при забросе кислого желудочного содержимого), и кардиологических расстройств (боль за грудиной, имитирующая приступ стенокардии).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, по мнению многих исследователей, является одним из распространённых заболеваний желудочно кишечного тракта. Занимая 2-3 место, эта патология конкурирует с язвенной болезнью и холециститом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Выделяют следующие типы ГПОД:

СИМПТОМЫ И КЛИНИКА

Наиболее частыми симптомами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются изжога Подчас она носит упорный, мучительный характер. Изжога может возникнуть как после еды, так и натощак. Ее появлению может способствовать наклон туловища. Часто возникает и в положении лежа. Кроме того, может возникать отрыжка воздухом, кислым, горьким содержимым или срыгивание пищи. Весьма характерным симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является боль. Зачастую она носит жгучий характер. Боль возникает в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье. Может усиливаться при физической нагрузке, при наклонах. Довольно часто возникает ощущение комка в горле и появление боли при проглатывании пищи. В таких случаях пациент ощущает дискомфорт за грудиной. Иногда он носит характер сильной распирающей боли, иррадиирующей в левое плечо и лопатку, тем самым имитируя приступ стенокардии, жжение, чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом. Нередко отмечается внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления. По ночам могут возникать гиперсаливация (повышенное слюноотделение), приступы кашля и удушья. По утрам нередко появляется осиплость голоса.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы затруднений не вызывает. В ее основе лежит характерная клиническая картина и инструментальные методы обследования. К инструментальным методам обследования относят:

ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопия). Во время этой процедуры оценивают состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Может быть выявлено пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод;

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастом для выявления собственно грыжи пищеводного отверстия. Кроме того, можно оценить моторику пищевода и желудка и наличие рефлюкса бариевой взвеси в пищевод;

Суточная pH-метрия пищевода и желудка. Во время этого диагностического исследования определяют уровень желудочной секреции и наличие патологических рефлюксов из желудка в пищевод. Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при котором pH составляет менее 4 ед. Повышение числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут и увеличение длительности наиболее продолжительного рефлюкса, свидетельствует о снижении пищеводного клиренса и позволяет предположить гипомоторную дискинезию пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ ГПОД

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на 99% соответствует лечению ее осложнений — рефлюкс-эзофагита и, к сожалению, терапевтическое лечение ГПОД является чисто симптоматическим: пока пациент принимает лекарственные препараты, ограничивает себя в питании, и строго выполняет все предписания и назначения врача, то ваше состояние относительно удовлетворительное. Как только курс лечения прекращен, то все симптомы ГПОД (постоянная отрыжка, мучительная изжога) возвращаются. Консервативному (терапевтическому) лечению у врача-гастроэнтеролога подлежат больные с небольшими нефиксированными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, без выраженной клинической картины и только в том случае, если пациент готов пожизненно принимать препараты, препятствующие возникновению рефлюкс-эзофагита или уменьшающие симптомы заболевания. Но стоит отметить, что при систематическом применении препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, например, омеза, кваматела, ранетидина и других, через 5 лет риск развития рака желудка увеличивается на 350%, а через 12 лет — увеличивается на 560% по сравнению с лицами без ГПОД того же возраста. В то же время, отсутствие в желудке кислоты препятствует нормальному перевариванию пищи, в результате чего ее остатки попадают в толстую кишку, вызывая гнилостные процессы и развитие тяжелого дисбактериоза кишечника.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

В случаях, кода эффекта от консервативного лечения не наступило, показана операция. Смысл оперативного лечения заключается в восстановлении нормальных отношений в зоне пищевода и желудка.

Показаниями к оперативному лечения являются:

Все виды хирургических методов лечения ГПОД направлены на устранения грыжи и создания препятствия для возникновения рефлюкса.

С начала 90-х годов, для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стал использоваться лапароскопический доступ, который позволяет хирургу выполнить любой вид фундопликации и надежно ушить грыжевой дефект в диафрагме. Формирование физиологической фундопликации по Тоупе требует от хирурга виртуозного владения эндоскопическим швом, поэтому прежде чем приступить к выполнению подобных операций, следует пройти длительную подготовку на специальных тренажерах.

После лапароскопической операции по поводу коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на коже живота остаются 3–4 разреза длиной по 5–10 мм. Мы начинаем активизировать пациентов после операции через 4-6 часов. В первый день пациентам разрешается пить, со второго дня прием жидкой пищи. После наших операций пациенты покидают стационар, как правило, на следующие сутки. Приступить к работе возможно через 2-3 недели. В течение полутора-двух месяцев мы рекомендуем соблюдение строгой диеты. Затем, до полугода, диетические рекомендации смягчаются. Затем пациент возвращается к своему обычному образу жизни без диет и медикаментов. Лапароскопическая операция при ГПОД в хирургическом отделении ЛДЦ ПЕРЕСВЕТ г. Воронежа — самый лучший способ мгновенно скорректировать имеющуюся проблему и вернуть качество жизни.

У Вас возникла проблема? Мы знаем, как ее решить! У нас есть для этого все необходимое!

С уважением, хирург Александр Соловьев


Соловьев
Александр Иванович

Врач-хирург высшей категории